วันที่ต้องการเข้ารับการตรวจ *(กรุณานัดล่วงหน้าอย่างน้อย 1 วัน)

คำนำหน้า (*)

ชื่อ-นามสกุล(*)

เพศ (*)ชายหญิง

เลขที่บัตรประชาชน (*)

วัน-เดือน-ปี เกิด (*)

เบอร์โทร (*)

Email (*)

บริษัท

รายละเอียดอื่นๆ

** หมายเหตุ
1. แบบฟอร์มนี้สามารถนัดได้เฉพาะ รพ.เปาโล สาขาพหลโยธิน เท่านั้น
2. การลงทะเบียนนัดหมายตรวจสุขภาพล่วงหน้าจะสมบูรณ์เมื่อได้รับการติดต่อกลับทาง E-mail (เมื่อท่านลงทะเบียนแล้วจะมีเจ้าหน้าที่ติดต่อกลับไปค่ะ)
3. การนัดตรวจสุขภาพผ่านทางเว็ปไซด์ต้องทำการนัดล่วงหน้าอย่างน้อย 1 วัน
4. กรณีนัดตรวจสุขภาพเร่งด่วนหรือมีข้อสงสัยโทร 02-271-7000 ต่อ 11380-1